immagine

giovedì 14 novembre 2013

Come leggere il referto istopatologico

Il referto istopatologico frutto dell'analisi del tumore tolto (ed eventuali linfonodi) è determinante, cavolo. Da quello dipendono un sacco di cose: come sei messa, quanto il tumore era bastardo e quanto è andato avanti, cosa ti aspetta dal punto di vista delle terapie. Insomma è la carta d'identità della tua tetta (ex). Ecco perchè è scritto in modo da poter essere capito, giusto? No, assolutamente. E' scritto in codice. "Ma tanto nella visita oncologica te lo spiegheranno...."
Sì va bè, io ho voluto avere il tempo materiale di capirci qualcosa in modo da fare delle domande intelligenti, dato che il tempo medio dedicato ad ogni paziente da me è stato di 15 minuti. Giusto, giusto per metterti a sedere, sentirsi leggere qualcosa (che se non ti prepari prima è arabo e poi anche se è tradotto, nello stato in cui sei, ne capisci un decimo anche se sei una tosta ed intelligente), sentirti appioppata una terapia e le concomitanti analisi da fare per le conseguenze negative che le stesse terapie portano. Che figo!
Grazie al  materiale che segue, io sono arrivata alla mia visita oncologica post-operatoria bella preparata, con un fogliettino con le domande (ho fatto subito una simpatia della madonna, scardinando la media dei 15 minuti). Lo condivido con tutte voi. La fonte è www.senologia.it


Descrizione macroscopica del pezzo operatorio
La prima parte del referto riporta una accurata e dettagliata descrizione dei pezzi chirurgici inviati al patologo per essere esaminati. Sono descritti: il tipo di intervento che ha dato origine ai campioni (biopsia, ampia exeresi, quadrantectomia, mastectomia, ecc.), il numero, le dimensioni e il peso dei pezzi, la presenza di eventuali punti di repere posti dal chirurgo per orientare il pezzo, la descrizione macroscopica di tutte le lesioni, la sua distanza dai margini di resezione chirurgica, il numero degli eventuali linfonodi prelevati, ecc.

Descrizione microscopica:

Tipo e grado istologico
Il tumore è classificato in base al tipo di cellule da cui trae origine; le due varianti principali sono il duttale e il lobulare che si sviluppa dalle cellule delle cosidette unità duttolobulari terminali. Se la malattia dimostra di aver acquisito la capacità di invadere i tessuti circostanti e di diffondersi al di fuori della mammella viene classificata come carcinoma (duttale o lobulare) infiltrante, per le forme non invasive si preferisce oggi utilizzare i termini di neoplasia intraepiteliale duttale (DIN) o lobulare (LIN). Un carcinoma può essere associato ad una componente intraduttale, questa concomitanza può modificare l’iter terapeutico per cui va segnalata come: assente, presente focale o presente ed estesa. Attraverso una valutazione dell’aspetto e della forma delle cellule tumorali e di quanto nel loro insieme si discostino dalle cellule della mammella normale il carcinoma viene inoltre classificato in base al grado di differenziazione in tre categorie o gradi (ben differenziato, moderatamente differenziato e scarsamente differenziato).

Dimensioni del tumoreL’estensione della malattia viene in genere indicata in millimetri. Nelle forme multifocali (più focolai presenti nello stesso quadrante della mammella) o multicentriche (focolai plurimi in altri quadranti) tutti i focolai vengono riportate le dimensioni.

Grado nucleare
E’ una valutazione basata sull’esame di alcuni parametri morfologici dei nuclei delle cellule che esprime, in una scala crescente (G1,G2,G3), quanto le cellule del tumore si siano ormai diversificate da quelle della mammella normale. Più elevato è il grado maggiore è l’aggressività della malattia.

Stato dei margini di resezione
Indica se la malattia è presente sui margini di resezione chirurgica questo parametro è utile per valutare se sia eventualmente necessario un nuovo intervento di radicalizzazione. In caso di margini positivi vengono fornite informazioni sul tipo di coinvolgimento (focale, esteso) mentre quando i margini sono liberi viene in genere indicata la distanza in millimetri tra margine e tumore.

Invasione vascolare
L’invasione vascolare è un indicatore di aggressività del tumore, indica la presenza di cellule tumorali isolate o in agregati all'interno dei vasi sanguigni e linfatici circostanti il tumore e rappresenta quindi un parametro che dovrebbe essere sempre segnalata nel referto.

Stato dei linfonodi
Nei casi in cui l’intervento abbia previsto l’asportazione dei linfonodi ascellari il referto indica il numero totale dei linfonodi esaminati e quelli risultati interessati dalla malattia. Viene inoltre specificato il tipo di coinvolgimento metastatico: micrometastasi, parziale, extracapsulare, ecc..

pT.N.M.
Questa sigla è l’espressione della classificazione TNM adottata a livello internazionale per stadiare in gruppi omogenei i tumori. In particolare T indica la categoria tumore primitivo (è un indicatore delle dimensioni e dell'estensione del tumore), N quella dei linfonodi regionali (indica la presenza/assenza di coinvolgimento metatstatico del linfonodi), M il coinvolgimento metatstatico (a distanza). La p minuscola indica invece che i parametri frutto di una valutazione anatomo-patologica. Per ognuna delle tre categorie principali la classificazione prevede una serie di sottocategorie che consentono di descrivere con precisione l’estensione anatomica della malattia. La classificazione TNM pur mantenendo la sua validità viene oggi integrata con le variabili biologiche della malattia vista la sempre maggior importanza che queste stanno acquisendo per la pianificazione delle cure e la valutazione della prognosi.

CARATTERIZZAZIONE BIOLOGICA

Stato dei recettori ormonali
I recettori per gli estrogeni (RE) e per il progesterone (PgR)sono proteine che si presentano sul nucleo di alcune cellule tumorali nonchè delle cellule mammarie normali a cui gli ormoni sessuali si legano saldamente inducendo cambiamenti che stimolano la crescita cellulare. La determinazione dei recettori che viene espressa in termini di percentuale è quindi utile per stabilire se e quanto un tumore sarà sensibile alla terapia con farmaci, come il tamoxifene o gli inibitori delle aromatasi, in grado bloccare l’interazione fra ormone e recettore. Le pazienti con assenza di recettori ormonali presentano, infatti, un elevato rischio di recidiva di malattia nel corso dei primi 5 anni dalla diagnosi, mentre la probabilità di recidiva delle pazienti con recettori ormonali positivi è minore ma si protrae oltre tale periodo di osservazione.

Espressione gene c-ErbB2

IL c-HerB è una proteina presente sulla membrana esterna di alcune cellule tumorali e svolge la funzione di recettore per il fattore di crescita umano dell’epidermide importante per lo sviluppo e la sopravvivenza della cellula. la sua presenza favorisce la proliferazione cellulare e in circa il 20-30% dei carcinomi della mammella è presente in modo elevato (iperespressione). Il test di laboratorio per valutare l'iperespressione di HER-2 viene considerato positivo se il risultato è 3+, dubbio se 2+ e negativo se 1+ o 0; nel caso in cui sia dubbio occorre eseguire un'ulteriore analisi chiamata FISH che valuta se il gene di HER-2 è amplificato o meno: il test è positivo se c'è amplificazione genica.  E' stato dimostrato che l'iperespressione di HER-2 conferisce maggiore aggressività alla malattia e dunque una prognosi peggiore. Infatti frequentemente si associa ad altre caratteristiche sfavorevoli, come la negatività dei recettori ormonali, la giovane età, l'elevato grado del tumore e lo stadio clinico più avanzato. Dalla fine degli anni '90 è disponibile il farmaco trastuzumab che colpisce in modo selettivo proprio il recettore HER-2. Con l'uso di questo anticorpo monoclonale è stato possibile migliorare significativamente l'aspettativa di vita nelle pazienti il cui tumore iperesprime il recettore, sia quando usato come terapia adiuvante post-operatoria, sia come terapia della fase avanzata.

Attività proliferativa (Ki67 o Mib1): Tasso mitotico (tasso di proliferazione)
Percentuale di cellule tumorali che si dividono attivamente. In generale, maggiore è il tasso mitotico, più le cellule tumorali tendono ad essere aggressive. Nonostante il tasso mitotico sia un buon fattore predittivo della prognosi, ci sono questioni legate alla sua misurazione che portano a una certa variabilità ai fini dell’utilizzazione nelle scelte terapeutiche. Il test degli anticorpi Ki-67 è attualmente il metodo principale per la misurazione della velocità mitotica.

11 commenti:

  1. non riesco a capire se score 1+ e' una cosa buona o no...

    RispondiElimina
  2. Se riferito all'espressione del gene her2, il valore 1+ embrerebbe negativo e cioè non hai i recettori per quel genere che in genere è collegato ad un'aggressività maggiore del tumore. Ma chiedi, domanda, tartassa il tuo oncologo per capire meglio. Questo post vuole solo offrire elementi per essere pazienti attivi e fare domande intelligenti ai propri medici

    RispondiElimina
  3. grazie infinite per la sua spiegazione, le comunico i risultati del mio esame istologico:recettori nucleare per estrogeni neg. recettori nucleari per progesterone neg. ki67 60 % her 2 neg. si esprima la prego

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Puoi chiedere al tuo medico (io non lo sono) ma se solo analizzi la frase in italiano trovi già tutte le risposte aiutandoti con il documento che ho diffuso e che è scritto da medici. L'aspetto più delicato è poi tradurre il tutto e mixarlo con te, con la tua situazione, con le altre variabili. Questo può (ma solo in parte farlo il medico) e poi lo devi fare anche tu dopo che hai parlato con il medico. Quello che ti posso dire è che può valere la pena chiedere più di un parere. Molti oncologi partono spediti con protocolli che di personalizzato hanno pochino, salvo poi scoprire che magari un altro oncologo ha un parere diverso rispetto alle terapie veramente necessarie ed a quelle opzionali.

      Elimina
  4. HER2 score0 come tradurla. Non sono riuscita ad avere la rispostata da 2 diversi oncologi. Per favore vorrei un po di chiarimento. Grazue

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Rispetto alla guida che ho pubblicato, sembrerebbe chiarisso: l'Her2 risulta negativo. Rimango assolutamente perplessa rispetto al fatto che 2 oncologi non abbiano saputo darti una delucidazione... mah

      Elimina
  5. Il valore ki76 positivo 40% carcinoma mammario duttale invasivo G3 primo stadio mi hanno consigliato la chemio ....

    RispondiElimina
  6. Carcinoma duttale infiltrante di 1 cm, di grado 2,margine di resezione indenni. Recettore estrogenico 100 - rec prog <1 - indice di proliferazione 32 - C ERB B2 1+. questo è l'esame istologico. Mi hanno consigliato 4-6 cicli di chemio+radio+terapia ormonale. Cosa ne pensa? Non è un po' azzardato? Grazie..

    RispondiElimina
    Risposte
    1. Non mi permetterei mai in alcun modo di rispondere alla tua domanda perchè non sono un medico (e ti consiglio di non permetterlo a nessun altro che non sia un medico). Il senso del mio post è solo quello di cercare di capire cosa significano tutte quelle sigle che troviamo nell referto in modo da poter poi rivolgere domande "intelligenti" al proprio specialista o a quelli a cui decidiamo eventualmente di chiedere un consulto ulteriore. Le domande intelligenti che pungolano il medico ci possono poi aiutare a prendere le "nostre" decisioni terapeutiche alla fine. Auguroni!!

      Elimina
  7. Vorrei sapere cosa significa ki67/mib1=positivita4%

    RispondiElimina
    Risposte
    1. questo post ha lo scopo di descrivere i criteri generali utili al paziente per leggere un referto istologico. Le spiegazioni sul singolo caso specifico devono provenire dal proprio oncologo. Conoscere i criteri generali può servire per andare a parlare con l'oncologo potendogli fare domande "intelligenti" e circostanziate

      Elimina